UU | Forskning | Installationsföreläsningar 1995/96 | Föregående | Nästa

Lennart Persson är född i Örebro 1950 och blev med. kand i Uppsala 1973. Leg. läkare 1979 och med. dr 1980 vid Linköpings universitet. Docent i neurokirurgi 1987 i Uppsala. Persson har sedan 1986 varit verksam vid neurokirurgiska kliniken vid Akademiska sjukhuset, sedan 1990 som överläkare. 1992 var Persson chefsöverläkare vid neurokirurgiska kliniken och 1993-95 chef för neurocentrum vid Akademiska sjukhuset, därefter klinikchef i neurokirurgi.

Persson har i sin forskning huvudsakligen ägnat sig åt frågor kring cerebral ischemi ("syrebrist i hjärnan") och utvecklingen av metoder för att följa det ischemiska förloppet i samband med hjärnskador och därigenom förbättra neurointensivvården.

Lennart Persson är sedan den 1 april 1995 professor i neurokirurgi vid Uppsala universitet. Han installerades den 8 mars 1996.

Lennart Persson

Neurointensivvård - en kamp om timmar

Hjärnskador kan ha flera olika orsaker, men de mekanismer som ger upphov till bestående hjärnskador är påfallande lika. Det är grunden för en sammanhållen neurointensivvård. Att förhindra att en skada blir bestående, är framför allt en kamp om tiden. Det ställer stora krav på organisation av alla de specialister som måste samverka för ett gynnsamt resultat.

Neurointensivvård är en speciell vårdform, som är inriktad på behandling av patienter med akuta sjukdomar och skador i nervsystemet, framför allt i hjärnan. De vanligaste tillstånden som behandlas är skallskada och olika typer av slaganfall. Men också patienter med akut vattenskalle, svårbehandlat pågående epileptiskt anfall eller medvetslöshet av oklar anledning, liksom en del med hjärntumörer behandlas också inom neurointesivvården. De här sjukdomarna är ju i sig ganska olika, men de sjukdomsmekanismer som ger upphov till en bestående hjärnskada eller patientens död är påfallande lika. Det är detta förhållande som är grunden för en sammanhållen neurointensivvård.

Ser man tillbaka, kan man säga att kunskapen om de här sjukdomsmekanismerna har växt fram successivt och många av de behandlingsprinciper, som nu används, tillkom genom forskning och utveckling på 1950-, 60- och 70-talen. Med specialiserade neurointensivvårdsavdelningar skapas en organisatorisk struktur, så att dessa kunskaper kan utnyttjas på bästa sätt, och man får också goda möjligheter för forskning och utveckling.

 

Samverkan mellan specialister

Det medicinska omhändertagandet av dessa patientgrupper är komplicerat och kräver samverkan mellan en rad olika specialister. Inom neurointensivvården samverkar neurokirurger, neurologer, neuroanestesiologer, neurokemister och rehabiliteringsläkare med specialutbildade sjuksköterskor och undersköterskor, alla med sin särskilda kompetens och sina arbetsuppgifter, och alla inriktade på det ädlaste och viktigaste organ människan har, nämligen hjärnan.

Neurointensivvården består av två huvuddelar. En utgörs av allmän intensivvård, det vill säga att upprätthålla vitalfunktioner som andning och cirkulation. Även den här allmänna delen är inriktad på att möta den skadade hjärnans speciella behov - den skadade hjärnan är oerhört känslig. Den andra delen av neurointensivvården är direkt inriktad på hjärnan, och syftet är att förebygga sekundär ischemisk hjärnskada. Neurointensivvården kännetecknas av en speciell diagnostik och speciella behandlingsmetoder, både medicinska och kirurgiska. Den neurokirurgiska operationen är ofta en central del av hela omhändertagandet.

Vad är då en sekundär ischemisk hjärnskada? För att förklara det, behöver man känna till några begrepp. Med ischemi menar man ett tillstånd i en vävnad när blodflödet är otillräckligt för att upprätthålla ämnesomsättningen i vävnaden. Förenklat kan man säga att ischemi innebär syrebrist i vävnaden. Om ischemin kvarstår under viss tid, då dör vävnaden; det kallas för infarkt. Ischemi i hjärnan kan alltså leda till hjärninfarkt som således är en sekundär ischemisk hjärnskada.

Dessa hjärnskador kan variera i storlek och utbredning från mycket små, närmast mikroskopiska, till stora infarkter som omfattar en eller flera lober. Om hela hjärnan omfattas av en infarkt, så kallad total hjärninfarkt, vilket kan vara slutstadiet efter ett svårt slaganfall eller en skallskada, då är individen död enligt det moderna dödsbegreppet.

 

Tiden begränsad för vårdinsatser

Perioden mellan det att ischemi uppträder i hjärnan och att skadan blir bestående, det vill säga infarkt utvecklas, är den tidsperiod som är av centralt intresse för neurointesivvården. Det är under denna period som möjligheterna finns att förhindra utvecklingen av en bestående hjärnskada. Genom experimentell forskning vet vi att det ofta rör sig om en period på några timmar och mycket talar för att likartade förhållanden gäller för människan.

Så visar t.ex. behandlingsresultatet på en grupp svårt skallskadade patienter med inre blödning i skallen, som givit upphov till uttalad ischemi i hjärnan på grund av högt intrakraniellt tryck, att om blödningen opererades inom fyra timmar efter olyckan, överlevde 60-70 % av patienterna, men om operationen - det vill säga hävandet av ischemin - dröjde längre än fyra timmar, dog de flesta patienterna.

 

Tidsfaktorn styr vårdorganisationen

Den kliniska och praktiska betydelsen av tidsfaktorn har ökat under senare år, därför att våra möjligheter att upptäcka och förhindra eller begränsa en sekundär ischemisk hjärnskada har ökat väsentligt. Det har redan fått och kommer sannolikt att få ytterligare konsekvenser för hur särskilt akutsjukvården, och då inte minst ambulansverksamhet och verksamhet på akutmottagningar, organiseras för att möjliggöra behandling inom den begränsade tidsfaktorn.

En viktig uppgift i det här sammanhanget är naturligtvis att diagnosticera hotande hjärn-ischemi. Neurointensivvården utnyttjar en hel rad diagnostiska metoder. Även om de grundläggande sjukdomsmekanismerna är likartade vid en rad av de akuta tillstånd som vi behandlar, skiljer sig de enskilda patienterna åt. Det är därför viktigt att använda och utveckla metoder, som kan påvisa hotande ischemi i det enskilda fallet, och alltså ge oss en signal om att det är fara å färde.

 

Diagnostik och övervakning

På en neurointensivvårdsavdelning utnyttjas en rad diagnostiska hjälpmedel och en stor del av personalens arbete är att med olika metoder övervaka patienterna och deras hjärnor. Tre grundläggande metoder för diagnostik och övervakning är klinisk neurologisk övervakning, upprepade datortomografier och registrering av intrakraniellt tryck.

Klinisk neurologisk övervakning, som sker kontinuerligt av specialutbildade sjuksköterskor är, trots all teknisk utrustning, en grundläggande metod. Upprepad datortomografi, alltså skiktröntgen av hjärnan, är också en viktig metod och den används numera så ofta att man kan tala om "neuroradiologisk övervakning". Registrering av intrakraniellt tryck är en klassisk metod och det är i stort sett den metoden som tillsammans med respiratorbehandling lagt grunden för neurointensivvården.

Det finns också mer sofistikerade metoder, av vilka en del används ofta, medan andra befinner sig i gränslandet mellan forskning och klinisk tillämpning. Metoderna går ut på att på olika sätt kunna mäta blodflödet i hjärnan, dels med dopplerteknik, dels med positronemissionstomografi, men även att följa och registrera hjärnfunktionerna med neurofysiologiska metoder, varav EEG är den vanligaste.

 

Kemiska markörer ny metod

Att spåra kemiska förändringar i hjärnan är ett relativt nytt sätt att följa det ischemiska förloppet. Inom det här området har vi varit mycket vetenskapligt aktiva vid neourokirurgiska institutionen i Uppsala. Vi har studerat vad som händer i hjärnan, särskilt under perioden fram till att en hjärninfarkt utvecklas och funnit att vissa kemiska ämnen i hjärnan ökar i halt vid ischemi och infarkt. Sådana ämnen kan man kalla ischemi-markörer och deras halt analyseras i bland annat i cerebrospinalvätskan, dvs. ryggmärgsvätskan, eller direkt i hjärnan med en teknik som kallas mikrodialys.

Vid mikrodialys för man in en tunn plastslang i själva hjärnvävnaden och pumpar en vätska förbi ett semipermeabelt membran. På så sätt kan man dialysera ut ämnen direkt ur hjärnan - ämnen som låter sig mätas. Dialystekniken används till exempel för att kunna mäta laktathalten, dvs. halten av mjölksyra, i hjärnvävnaden. Laktathalten speglar graden av ischemi i hjärnan.

Inom neurointensivvården är diagnostiken alltså mycket viktig. Det är ju naturligt men förtjänar att påpekas. Vi har i några undersökningar funnit att bara genom att förbättra diagnostiken och övervakningen av våra patienter och deras hjärnor, har behandlingsresultaten förbättrats påtagligt ,trots att de terapeutiska metoderna, alltså behandlingsmetoderna, i sig inte ändrats särskilt mycket. Förklaringen är naturligtvis att man med förbättrad diagnostik kan använda och styra de tillgängliga behandlingsmetoderna mer exakt och i rätt ögonblick.

 

Behandlingsmetoder

Om den sekundära ischemin beror på förhöjt intrakraniellt tryck, är behandlingen inriktad på att minska det trycket. Det är en vanlig situation i den kliniska vardagen och vi använder bland annat respiratorbehandling eller operation, det senare framför allt för att rymma ut större blödningar i skallen. Man använder även vätskedrivande läkemedel mot hjärnsvullnad och sömnkomabehandling.

Om ischemin orsakas av förträngning eller stopp i ett blodkärl i hjärnan, finns en del nyare läkemedel att tillgå som motverkar kärlspasm eller löser upp proppar. Kirurgisk trombektomi, alltså att kirurgiskt avlägsna blodproppar, eller rekonstruktiv kirurgi, att koppla om kärlen i hjärnan, är metoder som kan användas vid behandling av vissa akuta slaganfall för att få igång blodflödet och häva ischemin. Såna operationer utförs sporadiskt men det finns få systematiska studier av kirurgisk teknik, indikationer och resultat. Möjligen beror det på att en väl fungerande neurointensivvård är en nödvändig plattform för utvecklingen av en sådan metodik.

Med neuroprotektion menas behandling som används för att skydda hjärnan och göra den mera motståndskraftig mot ischemi, och därigenom fördröja infarktutvecklingen eller minska infarktstorleken. Det är ett mycket aktivt forskningsområde och neurokirurgiska institutionen är engagerad för att finna nya läkemedel med sådan verkan.

Hypotermi, alltså nedkylning, är en behandlig som under senare år använts inom neutrointensivvården. Det är känt sedan mycket länge att nedkylning skyddar hjärnan, medan feber kan förvärra den ischemiska hjärnskadan avsevärt. Om temperaturen i hjärnan kan hållas på ungefär 32-34 grader (genom aktiv nedkylning), så skyddas hjärnan mot ischemi. På många håll, bl.a. i Uppsala, arbetas nu för att få fram praktiskt användbara metoder att kyla hjärnan eller hela patienten. under den kritiska perioden.

© Uppsala universitet 1996 | URL http://www.info.uu.se/publ/fp1996/ | Produktion: informationsavdelningen, 19 dec 1996 | WebMaster